Медицинские страховые организации: как выбрать, виды, права и обязанности

Деятельность страховых медицинских организаций в первую очередь направлена на обеспечение защиты интересов граждан России, застрахованных в системе ОМС.

аптечка

Права и обязанности

Страховые учреждения в рамках выполнения своих обязанностей перед населением осуществляют несколько основных видов деятельности:

  1. Они оплачивают помощь, оказываемую на основании страхового полиса медицинскими организациями.
  2. Контролируют сроки, качество и количество предоставляемой помощи.
  3. Выступают в роли защитника интересов застрахованных граждан.
  4. Выдают страховые полисы.

Все страховые учреждения обязаны доводить до сведения застрахованных лиц, необходимую для них информацию:

  1. В каком медицинском учреждении они могут получить гарантированную государством бесплатную помощь?
  2. Каким образом застрахованное лицо может сменить (выбрать) поликлинику, больницу, лечащего врача?
  3. Какие права дает наличие страхового полиса гражданам?
  4. Как поменять или восстановить страховой полис (в случае потери, порчи)?

Страховые организации оказывают деятельную помощь застрахованным лицам при возникновении различного рода затруднений и сложностей, связанных с получением ими необходимых услуг в медицинских организациях:

  1. К примеру, инвалиду или пожилому человеку трудно попасть на прием к определенному специалисту.
  2. У гражданина возникли претензии к качеству обслуживания.
  3. В государственной поликлинике или больнице просят оплатить предоставляемые услуги.

Виды

Медицинские страховые организации предоставляют населению 2 основных вида страхования:

  • обязательное;
  • добровольное;

Отличительной особенностью обязательного страхования является то, что оно предоставляется в рамках государственной программы и за счет средств обязательного медицинского страхования граждан России.

Еще одно отличие обязательного страхования заключается в том, что оно охватывает все виды страховых случаев и рисков.

Добровольная медицинская страховка дополняет список услуг предоставляемых согласно государственной программе обязательного страхования.

Дополнительное страхование может производиться по индивидуальным или же коллективным программам.

Договор коллективного страхования обычно заключает предприятие (организация, учреждение), частное либо государственное.

При этом, работодатель преследует целью обеспечение своих трудящихся, и их семей, дополнительными формами медицинской защиты, (к примеру, от несчастного случая на производстве).

Индивидуальное дополнительное страхование финансируется за счет самих граждан. При этом, в качестве застрахованного лица может выступать:

  • сам гражданин;
  • его родственники;
  • друзья и знакомые;

Контроль

Контроль организации и качества предоставляемых медицинских услуг, застрахованным гражданам, страховые организации осуществляют постоянно.

Для этого при каждой страховой организации созданы отделы, которые:

  1. Проводят медицинские экспертизы.
  2. Экономические экспертизы.
  3. Выполняют юридическую и правовую защиту.

Все специалисты, работающие в организациях, имеющих право выдавать полисы обязательного страхования, проработали не один год в учреждениях:

  • медицинских;
  • социальных;
  • экономических;
  • юридических;

В их компетенцию входит:

  1. Прием входящих заявлений и обращений граждан.
  2. Рассмотрение жалоб.
  3. Проведение всех необходимых форм экспертизы.
  4. Оказание помощи обратившимся гражданам и принятие мер, способствующих оказанию медицинских услуг застрахованным лицам.
  5. Проведение юридических консультаций граждан по всем вопросам , связанным с медицинским страхованием.
  6. Принимать меры по возмещению ущерба гражданам, возникшего в результате некачественной медицинской помощи.

В свою очередь, действия сотрудников страховых медицинских компаний контролируются территориальным фондом ОМС.

Как выбрать?

Поскольку страховой полис обязательного страхования дает право застрахованному на получение только тех услуг, которые предусмотрены государственной программой, и изменить это ни застрахованное лицо, ни страховая компания не в силах. Отсюда сам собой напрашивается вывод, что особой разницы в выборе страховой компании нет.

Однако, государственный закон предоставляет гражданам самостоятельно определиться с выбором наиболее привлекательной для них страховой организации.

В маленьких населенных пунктах выбирать не приходится, так как там услуги медицинского страхования обычно предоставляет одна единственная компания.

Рекомендации

Если у гражданина есть возможность выбрать из нескольких действующих в населенном пункте СМО, лучше предпочесть ту из них, которая является федеральной.

Разница между региональными и федеральными компаниями вроде бы небольшая, но последние могут привлекать специалистов для оказания необходимых услуг застрахованным лицам, по всей территории России. Региональные же компании ограничены в своих действиях границами области или края.

Кроме того, можно почитать информацию о деятельности местных СМО в интернете или газетах.

Стоит обратить внимание на такие нюансы, как наличие у СМО:

  1. Многоканального телефона, по которому граждане могут обратиться в случае возникшей необходимости 24 часа в сутки.
  2. В штате компании экспертов – медиков.
  3. Отдела юридической консультации.

Рейтинг медицинских страховых организаций

Многочисленные исследования и социальные опросы позволили составить выявить лучшие страховые медицинские компании, предоставляющие гражданам услугу обязательного страхования.

страховая карточка

Возглавляют этот список:

ВТБ Страхование

Одна из самых крупных страховых организаций России, имеет свои филиалы в 114 населенных пунктах. Согласно данным независимого рейтингового агентства «ЭКСПЕРТ РА», эта организация является одной из самых устойчивых и надежных страховых компаний.

Общий тон отзывов, полученных от потребителей услуг этой организации, имеет положительную окраску, указывая на высокий уровень доверия населения.

Вместе с тем, потребители услуг компании указывают на такой недостаток в ее работе, как длительные сроки рассмотрения дел, связанных с выплатами компенсаций.

Россгосстрах

Старейшая страховая организация страны. Считается одной из самых надежных, по мнению потребителей услуг.

Очень близко к ним в таблице рейтинга лучших страховых компаний России, работающих в системе ОМС, такие известные организации, как:

  • СОГАЗ;
  • ИНГОССТРАХ;
  • Альфа-страхование;
  • Группа РЕНЕСАНС,
  • Уралсиб;
  • Югория;

Однако, мнение народа не всегда совпадает с таблицами рейтингов.

Отзывы

Жуков Р. В. Краснодар:

В страховой компании СОГАЗ мне посоветовали отвратительную глазную клинику, куда я по их рекомендации и отправился лечиться. После лечения мне стало еще хуже, чем до него. Долго не получалось дозвониться в страховую. Когда я наконец-таки обратился в СОГАЗ с жалобами, мне ответили, что помощи никакой они мне оказать не могут.

Белоброва Е. А. г. Ростов-на-Дону:

Хочу поблагодарить сотрудников компании «Панацея» за помощь в получении бесплатных лекарств. Я многодетная мать и слышала, что имею право на получение бесплатных медикаментов для лечения малолетних детей, однако совершенно не ожидала, что работники страховой компании серьёзно отнесутся к моей проблеме.

Спасибо, что есть такие чуткие люди.

ЯнаКом: это просто ужас какой-то, а не страховая. Исходя из законов они, приняв к сведению мои жалобы на плохое обслуживание в поликлинике, не только имеют право не оплачивать некачественное обслуживание, но и оштрафовать клинику на хорошую сумму. Однако, инспектору компании лень было хоть что-то предпринять, даже ради выгоды своей конторы.

1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars 0,00, (оценок: 0)
Загрузка...
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий