Что такое полис ОМС?

С 2010 года изменились правила оказания бесплатных услуг в области здравоохранения для людей, имеющих страховой полис. Теперь для всех предоставляется документ с неограниченным сроком действия – полис ОМС. Разберемся подробней, что же это за документ, кому он предоставляется и какие именно услуги оказываются учреждениями здравоохранения при предъявлении пациентом данного полиса.

Страховой полис

Что представляет собой страховой медицинский полис

До 2010 года страхование здоровья граждан обеспечивалось на один год, затем полис нужно было продлевать. При отсутствии такого документа медицинское учреждение могло отказать больному в бесплатном лечении. Причем заключать договор с компанией-страхователем обязан был работодатель, для неработающих – служба занятости, а для несовершеннолетних – образовательные учреждения.

После выхода регламентирующего данный аспект отношений закона правила изменились. Теперь каждый гражданин может индивидуально сам выбрать страхователя и получить в компании полис обязательного медицинского страхования. Поэтому увеличилась конкурентоспособность страховых компаний, а также усилился контроль с их стороны за учреждениями здравоохранения, ведь качество обслуживания стало играть большую роль в количестве привлеченных клиентов.

Полис ОМС теперь стал бессрочным, его не нужно менять каждый год, ведь договор со страхователем заключается пожизненно. В случае, если полис утерян, всегда можно обратиться в офис компании, обслуживающей данного пациента, и получить его дубликат.

При обращении в больницу пациент обязан предъявить документ, подтверждающий участие человека в страховой программе ОМС. Базовые услуги, предоставляемые для этой программы, каждый год утверждает региональное правительство.

Кто имеет право получить полис ОМС

Право на предоставление данного документа имеют абсолютно все. Совсем неважно, где зарегистрирован человек, где его место жительства, каков возраст и социальный статус страхующегося. Базовые услуги бесплатно предоставляются каждому человеку, обратившемуся в больницу и предъявившему полис.

Получается, что получить документ ОМС могут:

  • Любой взрослый гражданин России.
  • Малолетние дети, не достигшие возраста четырнадцати лет.
  • Человек, имеющий удостоверение беженца.
  • Лицо с иностранным гражданством, имеющее постоянную или временную регистрацию в нашей стране.
  • Лицо без какого-либо гражданства.
  • Человек без постоянного места проживания.

Ни один страхователь не может отказать человеку в участии в программе ОМС по причине отсутствия регистрации, гражданства или определенного места жительства.

Правовое обоснование

Данная сторона отношений регулируется в первую очередь Федеральным законом, вышедшим 29 ноября 2010 года. Этот закон №326-ФЗ носит название «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Согласно ему, всеобщее медицинское страхование в России призвано гарантировать защиту жизни и здоровья людей. При этом лица без гражданства и беженцы уравнены в правах с остальными жителями нашего государства.

Владелец полиса может получить базовые медицинские услуги, не внося плату за них. Выбирать страхователя он может самостоятельно, при этом, если пациента не устроит качество обслуживания, то раз в год он может сменить его.

После выхода данного закона Дума выпустила ещё несколько актов, которые вносят изменения в текущий законопроект. Последняя поправка начала действовать 1 января текущего года (закон №418-ФЗ).

Что нужно для участия в программе страхования

Получить документ, подтверждающий участие в программе медицинского страхования, очень просто. Достаточно остановить свой выбор на подходящем страхователе и обратиться в офис их компании.

Там Вам предложат написать заявление, а также попросят предоставить документы:

  • Для взрослого жителя РФ – удостоверение личности (паспорт).
  • Для малолетнего ребенка – свидетельство о рождении, паспорт одного из представителей (родителя, опекуна).
  • Для беженцев – удостоверение беженца.
  • Для иностранцев – удостоверение личности, вид на жительство либо разрешение на временное проживание в России.
  • Для тех, у кого вообще нет гражданства – удостоверение личности, отметка о разрешении на постоянное или временное проживание (или вид на жительство).

Кроме того, при наличии пластиковой карты СНИЛС её также нужно предоставить. При подаче перечисленных документов любая из данных категорий лиц может вступить в программу ОМС. Единственной причиной отказа страхователя в выдаче полиса может быть отсутствие необходимых документов.

Что ещё нужно знать о полисе ОМС

Таким образом, наличие удостоверения участника программы ОМС обеспечивает человеку получение бесплатной помощи при возникновении экстренных ситуаций, при ухудшении его здоровья и возникновении угрозы для жизни. Конечно, ни одна больница не будет работать бесплатно. Кто же платит за лечение застрахованных лиц?

Отчисления в систему ОМС идут от работодателей и из бюджета на лиц, не имеющих официального трудоустройства. Эта величина равна 3,6% от единого социального налога.

Важно знать, какие именно услуги включены в бесплатную программу ОМС. Нередки случаи возникновения спорных ситуаций, когда лечебные учреждения отказывают в предоставлении помощи, потому что случай не является страховым.

Итак, бесплатное страхование включает в себя:

  • Скорую медицинскую помощь.
  • Диагностирование и медицинскую помощь на дому и в стационарных условиях, при этом амбулаторное лечение не обеспечивается препаратами.
  • Стационарное пребывание при возникновении следующих ситуаций:
    • острые заболевания либо обострение хронических болезней, которые требуют постоянного наблюдения и контроля со стороны врача;
    • заболевания, носящие характер эпидемии, требующие изоляции пациента;
    • роды, аборты, патологии плода;
    • острые отравления;
    • серьезные травмы;
    • реабилитация после болезни, требующая постоянного наблюдения врача.

Закон не предусматривает оказание пациентам бесплатно следующих услуг, не включенных в программу страхования:

  • Амбулаторные обследования, консультации, диагностики.
  • Особые условия при стационарном лечении пациента (например, палата с повышенным уровнем комфорта).
  • Лечение в санатории или на курортах.
  • Услуги при анонимном обращении граждан (не включает диагностику СПИДа).
  • Косметологические услуги.
  • Протезирование зубов.
  • Профилактическое лечение заболеваний в период ремиссии.
  • Не плановые вакцины и прививки.
  • Сексологические патологии.

Список услуг, предоставляемых бесплатно, утверждается на региональном уровне, в отдельных субъектах РФ они могут отличаться. Узнать данный перечень можно в местном отделении ОМС или по телефону, который указывается на самом полисе.

Полезные советы

  • Полис ОМС

    Полис ОМС нового образца не нужно ежегодно менять, он выдается один раз и на всю жизнь.

    При отсутствии полиса каждый человек вправе самостоятельно подать заявление для его оформления. При этом отказ обосновывается только отсутствием необходимых документов.

  • Документ, подтверждающий медицинское страхование, для несовершеннолетних детей оформляется сразу же после получения свидетельства о рождении, при этом необходимо предъявить паспорт взрослого представителя (родителя или опекуна).
  • Если пациента не устраивает качество предоставляемых услуг, он имеет законное право сменить компанию-страхователя, правда, делать это можно только один раз в год.
  • Единый полис страхования действует по всей территории страны, поэтому больница не может не принять пациента с полисом, оформленным в другом регионе.
  • При потере полиса ОМС можно написать заявление об утере в офисе страхователя и получить дубликат.

Получите бесплатную юридическую консультацию прямо сейчас

Оставить комментарий

очиститьОтправить