Получение полиса обязательного медицинского страхования нового образца

Медицинское страхование – комплекс мероприятий создаваемых государством путем принятия правовых актов, для обеспечения оплаты страховщиком медицинских расходов граждан в пределах обязательств взятых на себя субъектом страхового дела.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) – комплекс правовых и социальных мероприятий государства для обеспечения получения безвозмездной медпомощи всеми гражданами, причем безотносительно к социальному положению и местопребыванию, а также пола и т. д.

Медобслуживание в рамках ОМС имеет в своем составе основную и отдельную программу субъекта страны. Основная программа действует в пределах всей страны, а территориальная на территории субъекта РФ. Кроме того, основная программа устанавливает целостные запросы к территориальным программам ОМС.

Полис ОМС нового образца

Полис ОМС нового образца

В основной перечень входит:

  • Медико-санитарная помощь.
  • Скорая медпомощь.
  • Специальная помощь.

Специальная помощь, оказываемая в рамках полиса ОМС:

  • Болезни, вызванные инфекциями и паразитами, за исключением болезней, передающихся половым путем.
  • Гормональные расстройства.
  • Нарушение приема пищи и изменение метаболизма.
  • Нарушение работы центральной нервной системы.
  • Болезни крови и кровотворных органов.
  • Глазные болезни.
  • Отоларингологические болезни.
  • Пульмонологические болезни.
  • Дерматологические болезни.
  • Болезни мышц и суставов.
  • Беременность, роды и послеродовой период.

Важно, медицинское обслуживание, оказанное сверх базового должно быть оплачено лицом самостоятельно.

Также гражданам предоставляются дополнительное медицинское обслуживание, реализуемого в пределах территориальных программ.

Основные субъекты ОМС:

  1. Субъекты, оплачивающие взносы в систему ОМС: работодатели, организации различных форм хозяйствования. Величина уплаты в страховую систему составляет 5,1% от бюджета, выделенного заработной платы. Государство также уплачивает взносы в страховую систему через органы местного управления. Государство оплачивает взносы за безработное население.
  2. Граждане страны, а также подданные иностранных государств, которые постоянно находятся на территории государства.
  3. Территориальные и федеральные фонды ОМС – самостоятельные финансово-кредитные организации, в которых накапливаются фонды по программе ОМС, их главная функция – гарантирование стабильности государственной программы ОМС. Аккумулированные фонды направляются на оплату медпомощи.
  4. Страховые компании, обладающие необходимыми разрешениями, которые устанавливают договорные отношения с лечебными организациями на оказание услуг лицам в пределах программы ОМС. Они также проверяют качество предоставленных услуг и их объем. Такие организации также выдают полисы застрахованным.
  5. Медицинские заведения, всех форм хозяйствования, обладающие соответствующими разрешениями на предоставлении медицинского обслуживания субъектам по программе ОМС.
Полис ОМС – это правоустанавливающий документ, который определяет право на получение бесплатного медицинского обслуживания по месту жительства. Он подтверждает наличие соглашения заключенного в пользу субъекта страхования.

Полис ОМС нового типа

Сейчас выдается полис ОМС в виде пластиковой карты, обмен полисов старого образца производится с 2011 года. Планировалось, что процедура обмена закончится еще 2014 году, однако, время продлили до конца 2015 года.

По заявлению заместителя Федерального Фонда ОМС, полисы старого образца не утрачивают своей юридической силы, однако, имеют место жалобы, когда сотрудники медицинских организаций отказывают в оказании бесплатной медицинской помощи. Представитель фонда подчеркнул, что никаких ограничений в использовании старых полисов нет и они должны будут приниматься учреждениями пока не будет установлено какого-то граничащего срока.

Притом старый полис подлежит обязательной замене в случае:

  • При переезде в другой субъект РФ.
  • Смены места работы.
  • Внесения изменений в паспортные данные.

Цель введения нового полиса – это формирования одной, единой базы данных. Новый полис позволяет упростить оказание медицинских услуг в том случае, когда пациент обращается на территории субъекта РФ, отличного от его места регистрации. Кроме этого, такой полис имеет очень высокую степень надежности и защищенности. По штрих-коду полиса можно будет получить всю необходимую и исчерпывающею информацию о пациенте. Полис старого типа необходимо сменить в том случае, если лицо желает изменить страховую компанию.

Срок действия полиса нового типа неограничен, однако, он подлежит замене тогда, когда субъект меняет ФИО, полис был оформлен с ошибками или было изменено место проживания лица.

В то же время по распоряжению ФФ ОМС выдача электронного полиса гражданину, который ранее был обеспечен бумажным полисом недопустимо, поэтому получить полис в виде пластиковой карты с электронным чипом без проблем можно только тем, у кого на руках полис старого типа или не обладал им вообще.

Если же лицо имело полис в виде пластиковой карты и он был утерян либо же необходима замена его, например, в связи с изменением данных, то получения нового пластикового полиса ОМС может быть осложнено.

Полис единого типа может быть двух видов как на бумажном носители, так и в виде пластиковой карты. Также при предъявлении электронного полиса не требуется подтверждение другими бумажными носителями. Однако бумажный полис имеет некоторые преимущества перед электронным:

  1. Бумажный полис — нет необходимости менять в течение пяти лет с момента выдачи.
  2. Если медицинские услуги оказываются не в пределах места жительства, где нет технической возможности обработать электронный полис.

Основные понятия

Согласно Конституции РФ, каждый гражданин вправе на получение бесплатного медицинского обслуживания, ОМС — это мера по предоставлению такой программы государства. Реализовать свои права гражданин может путем приобретения полиса ОМС. Для того чтобы получить такой полис субъекту необходимо выбрать страховую компанию, которая предоставляет услуги по медицинскому страхованию. Такие компании являются связующим звеном между Федеральным Фондом и гражданами.

Полис по сути юридический документ, в котором установлено право на получение медицинских услуг.

Лица, которым предусмотрена выдача полиса ОМС:

  • Все граждане РФ.
  • Субъекты, которые постоянно проживают в РФ.
  • Беженцы, которые находятся на территории РФ.

Лицам, которые обратились за выдачей полиса будет представлен список отделений по выдаче таких полисов, как правило, страховые организации имеют несколько подобных пунктов.

Для получения полиса необходимо предоставить паспорт, а также заполнить установленный бланк заявления. Лица, которые старше 14 лет предоставляют паспорт и СНИЛС. Для новорожденных порядок таков: родитель или опекун подает заявление, свидетельство о рождении, свой паспорт.

После подачи документов выдается временный полис, который обладает всеми полномочиями стандартного полиса. Полис ОМС же выдается в течение 30 дней с момента подачи всех документов.

Для категории лиц, которым согласно закону, присвоен статус и беженца или лица временно проживающим, а также те, кто не имеет гражданства, срок действия полиса ограничен рамками срока, на протяжении которого они находятся в пределах страны.

Временный полис ОМС

Процедура получения

Заявление на получение, лицо должно подавать только лично, представитель может подать заявление только при наличии доверенности. Доверенность исключается, когда полис оформляется родителем или опекуном. Перечень документов, представляемых вместе с заявлением:

  • Лицам не достигшим 14-летнего возраста, являющимися гражданами страны и имеющие регистрацию, должны подать СНИЛС, свидетельство о рождении. Так как заявление подается представителем (родителем или опекуном), необходимо предъявить удостоверение подтверждающие личность подающего.
  • Лица, которые достигли 14-летнего возраста подают паспорт или временное удостоверение личности и СНИЛС.
  • При подаче заявления, беженцы представляют официальное удостоверение или свидетельство, которое подтверждают, что происходит процесс оформления такого статуса.
  • Проживающие на территории РФ иностранцы обязаны представить паспорт, СНИЛС, документ, предоставляющий право на нахождение в стране.
  • Субъекты, у которых нет гражданства представляют паспорт, СНИЛС и документ, предоставляющий право на нахождение в стране.
  • При подаче заявление представителем, необходима доверенность на его имя и паспорт, удостоверяющий его личность.
  • Лица, которые не имеют постоянного или определенного места жительства, а также дети не имеющие документы могут получить ОМС, при подаче ходатайства любого фонда, предоставляющего социальную помощь, который обладает достаточными сведениями о них.

Где можно заменить полис и как это сделать

Полис можно заменить в любом медицинском заведении по месту регистрации субъекта, а также в офисе страховой компании, причем такая компания может быть выбрана самостоятельно либо самим лицом, либо его работодателем.

Для этого в офисе страховой компании пишется заявление, а замена полиса происходит в течение 1-1.5 месяца, такое время необходимо для изготовления самого полиса. Гражданин может быть уведомлен об этом по телефону или через электронную почту. Также стала довольно распространена процедура, когда заявку можно сделать через веб-страницу страховой компании, после этого полис можно будет забрать в одном из ее офисов или заказать курьерскую доставку по нужному месту.

Если на руках полис ОМС старого образца и гражданин получил отказ при его предъявлении

Как разъяснил представитель Федерального Фонда ОМС, такие сигналы уже были получены неоднократно. Поэтому всем сотрудникам лечебных учреждений, которые отвечают за оборот полисов ОМС было дополнительно разъяснено, что полисы старого образца действительны наряду с новыми.

Кроме того, в предоставлении скорой медицинской помощи не может быть отказано при отсутствии полиса. Тогда, когда возникают некие проблемы при предъявлении старого медицинского полиса в медицинском заведении, необходимо уведомить компанию, выдавшую такой полис по номерам горячей линии либо же позвонить на горячую линию отделения Федерального Фонда ОМС.

Объемы, сроки и качество медпомощи

Согласно законодательству, страховые организации должны осуществлять контроль за объемами, сроками и качеством оказываемых услуг гражданам. Крупные организации располагают целым рядов специально предназначенных отделов экспертиз, которые проверяют качество предоставленных услуг для защиты прав граждан. Экспертиза может проводиться с вовлечением сторонних независимых экспертов, если таковое требуется.

Экспертиза проводится во заявлению гражданина (бесплатно) или же выборочно. В случае выявления несоответствия, на лечебное учреждение накладывается штраф либо же удерживается часть средств, уплаченных за лечением. Стоит отметить, что стандартная экспертиза, зачастую, значительно отличается от независимой. Добиться независимой экспертизы стало намного проще с января 2015 года.

Очень часто подобные организации помогают пациентам в судебных тяжбах с лечебными учреждениями. Помимо санкций, гражданин вправе ходатайствовать о возмещение ему морального и материального ущерба в рамках гражданско-правовых отношений.

Добровольное медицинское страхование – это вид личного страхования, как правило, применяющегося лечебными заведениями, которые не работают в рамках ОМС. Это страхование направлено конкретно под определенный вид заболевания лица или коллектива.

Различие ОМС и ДМС состоит в том, что полис добровольного страхования компенсирует те услуги, которые были оказаны помимо базовых, количество лечебных организациях, в которых он действует, зависит от страховщика, выдавшего полис.

ДМС обычно разделяются на индивидуальное и коллективное, когда работодатель страхует своих сотрудников. Не нужно путать ДМС и страховку, которая выдается гражданам при выезде за рубеж. Стоит отметить, что работодателю достаточно выгодно страховать своих сотрудников в рамках программы ДМС:

  • Выплаченные премия по такому полису не облагается НДС.
  • Полученные выплаты сотрудником не будут включены в совокупный доход.
  • Страховая премия будет включена в расходы на оплату труда.

Одним из самых главных недостатков ОМС является, то что лицо по сути закреплено за определенным лечебным заведением, тогда как полис ДМС предоставляет возможность обратиться в любое лечебное учреждение, с которым заключен у страховой компании договор. Кроме этого, если что-то приключилось в выходные, страховщик может не дожидаться наступления понедельника и отправить клиента в лечебное заведение, которое будет работать на тот момент.

Несмотря на то что добровольное медицинское обслуживание уже набирает обороты, все еще не решены некоторые аспекты, в частности не решен вопрос с очередями в больницах и поликлиниках, также низкая осведомленность среди потенциальных покупателей. Все знают о таком виде страхования, но не имеют понятия как его использовать.

Советы

  1. Гражданам можно не менять страховой полис в том случае, если они сменили место работы. Нет надобности замены, если был переезд на другое место жительство, при переезде необходимо просто уведомить об этом страховую компанию. Тогда, когда на новом месте жительства нет представительства компании, стоит заменить свой полис ОМС.
  2. Гражданин вправе заменить страховую компанию, в том случае если его не устраивает объем и качество предоставляемых ему услуг.
  3. Полис выдается по месту его фактического проживания, так если лицо зарегистрировано в другом месте, то полис выдается там, где он постоянно проживает.
  4. Лечебные организации не имеют права уменьшить объем предоставляемых услуг, основываясь на том, какой компанией был выдан полис. Медицинское обслуживание должно быть предоставлено в рамках действия страховки по всей территории РФ.

Исходя из этого, граждане и не только должны понимать, что бесплатное медицинское обслуживание может быть оказана только тем, у кого есть полис ОМС. Полис должен быть оформлен согласно всем правилам страховых компаний.

Получите бесплатную юридическую консультацию прямо сейчас

Оставить комментарий

очиститьОтправить